2014년 동계 학생근로활동 신청서

접수번호 :                                              【     읍․면】

신 청 자
학생	주 소						성 명						주민등록 번 호
	학교명			학년			연락처						희 망 근무기관 (해당란○)	충청북도( ) 청 원 군( ) 읍면사무소( )
	학 과			학번
부모관련사항	성명 (세대주)							주민등록번호
	학생과의 관계							주 소
	전 화 번 호							직 업				※ 자영업, 일일근로자인 경우 내용 약술
	최근 실업기간 (실업자의 경우)							가 족 수				명
기타 사항	주 거 형 태			자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
	세대원 소득			월 만원			재산상황			부동산 백만원, 동산 백만원
확 인 사 항
구 분			확 인 결 과								확 인 자
실업관련 확인 (가족)			(父) 실업자								( ) 읍․면장 □
			배우자 및 세대원
학생신분 확인 (휴학생 제외)			※ 휴학여부 확인								( ) 읍․면장 □
부모관계 확인											( ) 읍․면장 □
※ 참고사항 (신청자와 면담시 가족사항, 자동차 및 전답 등 재산상황, 특이사항 확인기재)

뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

학생근로활동 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 학생근로활동 대상자 선정 심사, 근로계약 체결

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 부모직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학교, 학년, 학과, 가족(수), 주거상태, 실업여부, 재산여부, 자동차 여부(배기량) 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 학생근로활동 참여 신청과 관련하여 노동부 고용지원센터, 지방자치단체에서 대상자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 국가기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 학생근로활동 대상자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 실업관련 구직등록 여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 5년

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

학생근로활동 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 대상자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

성 명	관계	서 명	성 명	관계	서 명
	부			본인
	모