<서식 1>

농기계종합보험사업 신청서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 신청자 현황

○ 주    소 :

○ 성    명 :                   (연락처 :              )

□ 농기계종합보험 신청 내용

가입 종류 (신규/재가입)	보험가입 예정일자	가입 기종 (대상농기계)	제조사 (모델명/연식)	산출보험료 (천원)	비고

※ 우선순위 : 보험 재가입자 > 신규 가입자 > 고령농업인 등

위와 같이 농기계종합보험 지원사업에 참여코자

신청합니다.

2014년    월      일

신청인 :              (서명)

청원군수 귀하