■ [별지 제1호서식]
문화누리카드	[ ]신규발급 [ ]재발급	신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	즉시
세대주 정보	성명(국문)	주민등록번호
주민등록상 주소
소속 주민자치센터(*주민등록상 주소지를 관할하는 주민자치센터명을 기재)
개인정보 수집동의 [ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
세대카드 신청 정보 (10만원)	① 성명(국문)	세대주관계	성명(영문)	②대상 유형	주민등록번호
③휴대전화번호(연락처)	④전자우편주소	⑤카드비밀번호
⑥개인정보 수집동의
[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
청소년 카드 신청 정보 (5만원)
[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
※ 문화누리 카드사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」 및 영「제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의 처리」에 근거하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. ① 카드를 발급받으려는 세대주 및 세대원의 성명을 적습니다. ② 「문화예술진흥법」 제15조의4제1항 및 같은 법 시행령 제23조의2에 따른 문화소외계층 대상을 구체적으로 적습니다. ③,④수신동의 시 사용 명세 및 잔액, 문화누리카드 관련 정보 등 주요 공지사항이 전달됩니다. ⑤ 카드 비밀번호는 4자리의 아라비아숫자로만 구성하며, 추후 문화누리카드 홈페이지(www.문화누리카드.kr) 또는 주민센터에 방문하여 비밀번호를 변경할 수 있습니다. ⑥ 주민등록번호 및 개인정보 수집 및 이용을 거부 할 수 있으며 다만 이 경우 카드 발급이 제한됩니다.
신청인 본인 여부	[ ] 본인 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증명서 사본, 위임장 필수)
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항 또는 제4조제1항에 따라 위와 같이 문화누리카드의 발급(재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인)	(서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 「신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 사본 1부															수수료 없 음
추가 첨부서류 (대리 신청 시)	1. 대리 신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 사본 1부 2. 문화누리카드 위임장 1부
유의사항
1. 만 14세 미만 청소년이 문화누리카드 발급 대상자인 경우 반드시 법정대리인이 대리 신청해야 합니다. 다만 부득이한 사유로 만 14세 미만 청소년이 직접 문화누리카드의 발급을 신청할 경우에는 법정대리인의 위임장을 첨부해야 합니다. 2. 주민자치센터에 직접 방문하여 문화누리카드의 발급을 신청할 경우, 문화누리카드 이용정보 및 이용 잔액 조회 등이 가능한 문화누리카드 홈페이지(www.문화누리카드.kr)에 별도 가입해야 합니다. 3. 문화누리카드는 (주)농협은행의 충전식 선불카드로, 지정된 분야에 한하여 사용 가능하며, 정해진 한도 내에서 개인비용을 추가 충전하여 합산사용이 가능합니다. 4. 문화누리카드는 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입하신 후 사용하셔야 하며 타인에게 양도, 대여 또는 판매 시 관계법령에 따라 처벌될 수 있습니다. 또한 해당카드 중지 및 향후 발급자격이 제한될 수 있습니다. 5. 해당연도의 문화누리카드 사업기간이 종료된 후 남은 잔액은 국가로 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다. (개인비용 충전금은 농협영업점에서 환불가능) (문화누리카드 이용기간 : 매년 2월～12월 / 이용기간은 변경될 수 있으며 세부 일정은 홈페이지 참조 www.문화누리카드.kr) 6. 문화누리카드는 매년 선착순 방식으로 지원되므로 해당지자체의 예산 소진 시 발급이 불가합니다. 지원방식은 향후 변경될 수 있습니다. 7. 해당연도 사업기간 종료 후에는 카드를 잘 보관하셨다가 이후 이 카드를 가지고 재신청 하시면 편리합니다. (재신청시에도 신규신청과 동일하게 매년 선착순 발급함에 유의) 8. 문화누리카드를 이용하는 과정에서 일어나는 일체의 사고에 대한 책임은 이용자 본인에게 있습니다.
처 리 절 차
신청서 작성		□		접수	□		검토	□	결재	□		문화누리카드 시스템 등록	□		문화누리카드 발급
신청인			처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구 )				처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구 )		처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구 )			처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구 )			처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구 )